Проблема кровотечений при множественных и сочетанных повреждениях
Травматическая кровопотеря значительно сложнее с точки зрения этиопатогенеза, клинического течения, лечения, трудоемкости выполнения лечебных задач, всегда связана с безвозвратно упущенным временем, со стойкими патофизиологическими состояниями самой крови (изменения со стороны свертывающей и противосвертывающей систем) и характеризуется наличием травматического шока, воздействием массированного травмирующего агента, грубыми анатомическими нарушениями различных органов и структур. Фактор времени, продолжающееся кровотечение, стойкая гипотония, на фоне резкого снижения СВ, выраженных нарушений гомеостаза, кислородтранспортной функции крови, развития упорной ишемии - основные отличия травматической кровопотери.
Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия включает в себя переливание кристаллоидов, коллоидов, кровезаменителей, имплантацию крови или ее компонентов, или составных частей (многие вопросы по имплантации консервированной крови в настоящее время пересмотрены).
Солевые растворы восполняют дефицит жидкости в интерстициальном секторе.
Коллоидные растворы, более 50% которых расположено в интерстиции, сначала возмещают дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, а затем - в сосудистом русле.
КАК ПЕРЕЛИВАТЬ?
Закономерно возникает вопрос: как переливать? Можно переливать раздельно или только солевые растворы, или только коллоидные растворы, или всё вместе (кристаллоиды, коллоиды). Существует много сторонников внутривенного введения только солевых растворов, не меньшее число сторонников применения только коллоидных растворов. Дело дошло даже до развития своеобразной «коллоидно-кристаллоидной войны».
Достижение практической цели, поставленной перед врачом, применяющим только кристаллоидные растворы, требует больших количеств растворов, затрат времени и определенного количества денег, но значительно меньшего, чем при использовании коллоидных растворов. Врач сам решает, что предпочесть, в зависимости от преследуемой цели. Стоит только помнить, что введение кристаллоидов в дозе, превышающей 1-1, 5 л, приводит к развитию гипокоагуляционного синдрома, коррекция которого требует введения коллоидов.
Коллоидные растворы имеют молекулы с большой массой, которая затрудняет прохождение через капиллярную стенку. Находясь в сосудистом русле, они восполняют надлежащий внутрисосудистый объем, нормализуют коллоидно-осмотическое давление.
И всё же коллоидные растворы предпочтительнее кристаллоидов, а их совместное применение дает лучший лечебный эффект.
Свежезамороженная плазма (СЗП) переливается только с целью покрытия дефицита плазменных факторов (V-VIII) свертывания крови, устранения дефицита плазмы при различных видах компрессионной травмы (сдавлении мягких тканей) и ожоговой болезни.
Эритроцитарную массу (гематокрит от 60 до 90%, гемоглобин от 230 до 270 г/л) переливают при анемии с целью увеличения гемоглобина, но не с целью восполнения объема циркулирующей крови.
«Отмытые» эритроциты переливают при дефиците переносчиков кислорода, иммуноглобулина А, при острой массивной кровопотере. Эритроцитарная масса, очищенная от лейкоцитов (содержащая 10-30% лейкоцитов, гематокрит на 10-30% менее, чем у эритроцитарной массы) применяется при наличии в анамнезе у больных пирогенных реакций.
Криопреципитат - концентрат факторов свертывания крови (фибриногена, фактор VIII, фибринопектин, антитромбин III) переливают при гемофилии.
При кровопотере инфузионно-трансфузионная терапия должна устранить множественные нарушения: волемические, кислородно-транспортные (из тканей убрать СО2), гидроионные, токсические, иммунные, энергетические и пластические.
Применяя различные кровезаменители, важно знать количество и качество вводимых жидкостей: 1 г полиглюкина связывает 20-25 мл воды, 1 объем 20%-ного раствора альбумина равен 4 объемам плазмы.