Стенокардия напряжения, ФК III, НК 1, параксизмальная аритмия, артериальная гипертензия
Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на боли за грудиной, снимаемые приемом нитроглицерина, периодические, усиливающиеся после умеренной физической нагрузки, чувство сердцебиения и нарушения ритма можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Заболеванию могли способствовать стрессовые ситуации, связанные со службой на фронте, гипертоническая болезнь.
В анамнезе периодические сжимающие боли за грудиной, возникающие по утрам и после умеренной физической нагрузки, купируемые приемом нитроглицерина под язык. Границы относительной тупости сердца расширены влево, тоны приглушены. На основании вышеперечисленного можно поставить диагноз «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК II-III», В связи с перенесенным инфарктом миокарда (июнь и декабрь 2000 года) можно предположить о возникновении ПИКС. Перкуторно - расширение относительной границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Учитывая так же то, что больной испытывает одышку при ходьбе на 500 м и подъеме на 2-3 этаж, можно поставить диагноз «недостаточность кровообращения I». Объективно при пальпации определяются нарушения ритма и др. свойств пульса, учащение пульса до 110 уд./мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, тахикардия, что характерно для нарушений проводимости по сердцу (параксизмальная аритмия), артериальной гипертензии.
Таким образом, на основании анамнеза, жалоб больного и обьективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, ПИКС (2000 г.), недостаточность кровообращения I, параксизмальная аритмия.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 28.02.02:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 10 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6х10 /л
|
Эозино-филы |
Базо-филы |
миело-циты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
моно-циты |
|
4 |
1 |
0 |
0 |
5 |
54 |
28 |
8 |
Общий анализ крови от 3.03.02:
Гемоглобин 143 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
|
Эозино-филы |
Базо-филы |
миело-циты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
Моно-циты |
|
4 |
1 |
0 |
0 |
5 |
61 |
25 |
4 |
Биохимический анализ крови от 3.03.02:
Натрий сыворотки 37 ммоль/л
Калий сыворотки 4,6 ммоль/л
Мочевина 6,2 мкмоль/л
Креатинин 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба 1,5 Ед
Общий билирубин 10,88 мкмоль/л
АлАТ 0,30 мкмоль/л
АсАТ 0,20 мкмоль/л
Кровь на липиды от 29.02.20:
ЭКГ от 27.02.02:
Заключение: параксизмальная желудочковая тахикардия.