Декомпрессивная трепанация черепа

Еще в 1928 г. было установлено, что "производство декомпрессивной трепанации без вскрытия ТМО не имеет смысла" [9]. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной Д. был оперирован в одной из московских больниц по поводу острой травматической эпидуральной гематомы объемом 100 мл и вдавленного перелома костей черепа в левой височно-теменной области. Произвели удаление эпидуральной гематомы и резекционную трепанацию черепа (для декомпрессии), но ТМО не вскрывали. Состояние больного не улучшилось, и он был переведен в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Состояние больного очень тяжелое. Умеренная кома. Зрачки OS > OD, реакция на свет снижена, взгляд фиксирован по средней линии. Двусторонний симптом Бабинского, правосторонний глубокий гемипарез. Дыхание поверхностное, аритмичное. По данным компьютерной томографии (КТ) - трепанационное отверстие в левой лобно-височной области, отек-ишемия лобной и височной долей мозга (120 см ), смещение срединных структур мозга вправо на И мм. Ушиб 2-3-го вида в левой затылочной доле (25 х 9 см3). Диффузный отек мозга.

Проведена срочная операция с целью ревизии операционной раны. ТМО напряжена, синюшна, не пульсирует. Удалена эпидуральная гематома 20 мл. Дугообразно с отступом на 0,5 см от края костного дефекта вскрыта ТМО. Удалены 40 мл мозгового детрита и субдуральная гематома 50 мл. Мозг менее напряжен, появилась пульсация. Свободная пластика дефекта в ТМО лиофилизированным гомотрансплантатом ТМО. Кожа зашита наглухо.

На КТ после операции - диффузный отек-ишемия головного мозга, особенно ярко выраженные в левом полушарии. Смещение срединных структур вправо уменьшилось с 11 до 4 мм. Выбухание левой височно-лобной доли мозга в трепанационный дефект на 22 мм (эффект декомпрессии, наступивший после вскрытия ТМО).

Таким образом, представление о том, что только резекционная трепанация (без вскрытия ТМО) может привести к декомпрессии мозга, было ошибочным; эта ошибка повлекла за собой смещение мозга на 11 мм, вклинение гиппокампа в вырезку мозжечкового намета и развитие тяжелой клинической картины поражения ствола мозга.

В зависимости от локализации патологического процесса ДТЧ может быть височной (темпоральной и битемпоральной), лобной (фронтальной или бифронтальной), лобно-височной, птериональной, окципитальной. Выделяют также краниоэктомию, гемикраниоэктомию и циркулярную краниотомию. Все эти операции сопровождаются вскрытием ТМО.

Под краниоэктомией подразумевают операцию, при которой резецируют практически всю (правую или левую) гемисферу черепа . Гемикраниоэктомия состоит в резекции обеих ге-мисфер черепа так, что остается только полоска костной ткани над сагиттальным синусом.

Циркулярная краниотомия является оперативным вмешательством: циркулярно по наибольшему периметру черепа путем выкусывания его костей накладывают своеобразную "дорожку", которая делает верхнюю часть черепа подвижной по отношению к нижней. Кожный разрез проводят так, чтобы оставались "мостики" мягких тканей, в которых проходят магистральные сосуды, питающие кожу .

Так, под видом циркулярной краниотомии описывают наложение трефинационного отверстия корончатой фрезой , что никакого отношения к циркулярной краниотомии не имеет. Кроме того, произвести истинную циркулярную краниотомию корончатой фрезой технически невозможно. Опубликование же работы с неверной терминологией в центральном журнале делает эту терминологию как бы узаконенной, что может повлечь за собой ошибочные действия практического нейрохирурга. Пишут о костно-пластической бифронтальной трепанации с последующим удалением костного лоскута. Фактически же, как следует из дальнейшего описания, производилась не костно-пластическая, а типичная бифронтальная резекционная трепанация. Даже в монографиях последнего времени встречаются несовместимые с существом операции алогичные определения типа "костно-пластическая декомпрессивная трепанация".

Ни циркулярную краниотомию, ни гемикраниотомию в настоящее время в неотложной нейрохирургии практически не применяют. В литературе встречаются лишь единичные сообщения об эффективности циркулярной краниотомии при "плановых" операциях или гемикраниоэктомии при острых субдуральных гематомах.