Туберкулез у детей и подростков
В последние годы стала оспариваться целесообразность применения массовой туберкулинодиагностики в целях раннего выявления туберкулеза. Мы не можем согласиться с этой точкой зрения, так как по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулез у детей выявляется, по данным различных авторов, в 40-70% случаев. Охват туберкулиновым тестом составляет ежегодно 97-98% детской популяции.
По нашим наблюдениям, чувствительность метода равна 100%, то есть все больные из группы обследованных детей могут быть выявлены с помощью массовой туберкулинодиагностики. Истинно отрицательные результаты составляют 42% (специфичность метода, n = 399 408), среди обследованных пациентов, «не имеющих» туберкулез как заболевание, положительный результат получен у 58% обследованных (n = 553 608).
Однако нельзя забывать, что из этих 58% формируется группа риска, которая составляет 2%. С ней проводится целенаправленная профилактическая работа по предупреждению заболевания. Кроме того, следует иметь в виду, что 25% детей среди впервые выявленных заболевших должны были наблюдаться у фтизиатра по результатам туберкулинодиагностики, но на учете у фтизиатра не состояли. Из приведенных данных видно, что целесообразность данного теста зависит, прежде всего, от качества обследования пациентов при взятии на учет и качества самих профилактических мероприятий.
С нашей точки зрения, эффективность туберкулинодиагностики в условиях роста эндемии туберкулеза может быть существенно выше, если использовать ее как диагностический тест в группах высокого риска развития заболевания (наличие контакта с больным туберкулезом, социально дезадаптированные условия жизни, хроническая соматическая патология в период немотивированного обострения, наличие у пациента социально зависимых заболеваний). Диагностическая ценность туберкулинодиагностики достаточно высока при наличии клинических признаков заболевания, сходных с таковыми при туберкулезе. Необходимо также ориентировать специалистов общей лечебно-профилактической сети (в том числе узких специалистов) на использование туберкулинодиагностики как диагностического теста при острых заболеваниях, диагностика которых диктует необходимость включения в дифференциально-диагностический ряд туберкулез, в том числе внелегочные его локализации.
Несомненно, важны научные исследования по совершенствованию самого туберкулина. Большие перспективы в этом направлении отводятся Диаскинтесту, первые клинические испытания которого проходили в детско-подростковом отделе Центрального НИИ туберкулеза РАМН и свидетельствуют о его высокой эффективности, прежде всего для выявления туберкулезной инфекции, оценки активности процесса, эффективности диспансерного наблюдения и для дифференцированного подхода к проведению превентивного лечения. Диаскинтест - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, был создан на основе белков ESAT-6 и CFP-10 для внутрикожной пробы, выявляющей гиперчувствительность замедленного типа. В отличие от туберкулина не содержит антиген микобактерий вакцинного штамма БЦЖ и поэтому способен отличить поствакцинную аллергию от инфицирования МБТ.
Диаскинтест при всех его положительных характеристиках, полученных в основном на клиническом материале, требует дополнительных научных исследований и обучения практических врачей для внедрения в широкую практику и не может в настоящее время полностью заменить туберкулинодиагностику. Это, прежде всего, обусловлено тем, что он не позволяет формировать группы риска по развитию туберкулеза среди детей, так как это проводится по результатам туберкулинодиагностики с 2 ТЕ ППД-Л.
Отказ от туберкулинодиагностики приведет к тому, что будет нарушен основной принцип противотуберкулезной работы среди детей - профилактика развития болезни в группах риска, которых не будет. В то же время необходимо учесть, что среди этих пациентов заболеваемость туберкулезом в десятки раз превышает таковую среди детского населения в целом (от 40 до 60 на 100 тыс. наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах в группах учета по результатам туберкулинодиагностики).