Бронхиальная астма

БрА встречается у 1–4% беременных [1, 2]. В некоторых случаях начало заболевания совпадает с гестационным состоянием, но чаще приходится иметь дело с беременными, страдающими БрА в течение нескольких лет. Результаты неэффективной терапии БрА у беременных могут быть удручающими, вплоть до гибели матери в результате повторных приступов удушья [3]. К неблагоприятным последствиям БрА относятся невынашивание беременности, гипоксия плода, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды (до 37 нед беременности), внутриутробная задержка развития (вес при рождении <2400 г.) и гипертензия беременных [4–11]. Частота таких осложнений превышает аналогичные показатели у не страдающих БрА в 1,5–3 раза. Следует подчеркнуть, что перечисленные осложнения особенно характерны для больных с тяжёлой формой плохо контролируемой БрА.

В связи с тяжёлым течением заболевания ранее считали необходимым прерывание беременности [12]. В настоящее время БрА не рассматривается как противопоказание для беременности; при взаимодействии пациентки и аллерголога и своевременном назначении адекватной терапии женщины успешно вынашивают плод и рожают полноценного здорового ребёнка [6–10, 13–16]. При такой тактике исходы беременности приближаются к таковым в общей популяции [6–10, 13–16].

Физиологические изменения во время беременности

Лёгкие. Во время беременности в ответ на возрастающую потребность в кислороде (его потребление увеличивается на треть) происходит увеличение дыхательного объёма. При неизменной частоте дыхания [2, 17] это повышает минутную вентиляцию лёгких на 19–50% [18, 19]. Вызванные повышением содержания прогестерона, эти изменения приводят к развитию компенсированного респираторного алкалоза с рН в пределах 7,40–7,47 и рСО2 – 25–32 мм рт. ст. [20] рО2 в крови матери составляет величину порядка 91–106 мм рт. ст. [20], альвеолярно-артериальный коэффициент кислорода при этом равняется 14 мм рт. ст. в положении сидя и 20 мм рт. ст. – в положении лёжа. Большее значение градиента в положении лёжа объясняется снижением сердечного выброса из-за сдавления маткой нижней полой вены и уменьшения венозного возврата к сердцу. ЖЕЛ вне обострений БрА сохранена. Общая ёмкость лёгких во время беременности незначительно снижена, прежде всего за счёт уменьшения остаточного объёма и функциональной остаточной ёмкости, развивающегося ещё до значительного увеличения матки в размерах. Во время беременности происходит уплощение диафрагмы и внутригрудное давление приобретает более положительное значение [17]. При беременности не отмечено выраженных изменений реактивности бронхов на метахолин, однако имеется сообщение о повышении РС20 (концентрации агониста, вызывающей при ингаляции снижение ОФВ1 на 20%) от 0,35 (в период имплантации) до 0,72 мг/мл (после родов) [21]. У беременных с лёгким течением БрА отмечено возрастание ОФВ1 на 150 мл, с 82 до 87% [21]. Хотя прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры матки и ЖКТ, увеличение его содержания в крови во время беременности не приводит к повышению бронхиальной реактивности [22].

Другие физиологические изменения. Уменьшение общего сосудистого сопротивления сопровождается повышением частоты сердечных сокращений на 10–20 уд/мин. Увеличение частоты сердечных сокращений (ударный объём сердца при этом изменяется незначительно) приводит к возрастанию сердечного выброса на 30–60% [23]. Кровоснабжение матки возрастает в десять раз – с 50 до 500 мл/мин [20]. В связи с увеличением объёма циркулирующей крови (в среднем на 1600 мл) беременные чувствительны к чрезмерному введению жидкости [20, 23, 24]. При необходимости регидратации форсированное возмещение жидкости может привести к развитию отёка лёгких даже при нормальной функции сердца. Изменения объёма крови более выражены во второй половине беременности [23]. Хотя во время беременности эритроцитарная масса возрастает на 20–40%, концентрация гемоглобина у матери снижается. Такая относительная анемия связана с увеличением объёма циркулирующей плазмы [23].

Оксигенация плода. Снижение сопротивления сосудов матки при беременности (прогестероновый эффект) требует увеличения маточного кровотока [20]. Плод развивается при ограниченных запасах кислорода и может быть подвергнут риску гипоксемии при уменьшении доставки обогащённой кислородом крови. При снижении маточного кровотока в результате гипотензии или шока оксигенация плода резко снижается [20]. Гипервентиляция также способствует сокращению венозного возврата и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина матери влево. Если умеренное снижение оксигенации материнской крови ещё переносимо плодом, то выраженная гипоксемия представляет серьёзную угрозу его состоянию. Сосуды матки во время беременности максимально расширены, в связи с чем они не подвержены вазодилатации после стимуляции агонистами b-адренергических рецепторов, но сужаются под воздействием агонистов a-адренергических рецепторов. Для коррекции гипотензии, развивающейся при эпидуральной анестезии, анестезиологи практикуют внутривенное введение эфедрина в дозе 25–40 мг. b-Адренергические эффекты эфедрина приводят к усилению сердечного выброса, повышающего систолическое давление и поддерживающего перфузию матки. Эпинефрин при подкожном введении обеспечивает преимущественно b-адренергическую стимуляцию, в то время как внутривенные инфузии вызывают как a-, так и b-адреномиметические эффекты. Содержание гемоглобина у плода составляет в среднем 16,5 г/л, а Р50 (парциальное давление кислорода при 50% насыщении гемоглобина кислородом) – 25 мм рт. ст., тогда как у матери – 26–29 мм рт. ст. [20] рО2 в пупочных венах плода составляет в среднем 32 мм рт. ст., рСО2 – 49 мм рт. ст. Вдыхание беременной 100% кислорода вне острого приступа БрА приводит к повышению pО2 в пупочных венах плода до 40 мм рт. ст., рСО2 снижается до 48 мм рт. ст [25]. Эти изменения имеют значение для плода с респираторным дистресс-синдромом, но следует учитывать, что система маточно-плацентарного кровообращения – шунт с большой пропускной способностью. Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина плода влево при ступенчатом повышении артериального pО2 приводит к большему повышению его рО2 по сравнению с рО2 в крови матери.