Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации
Дыхание через нос не затруднено. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
При сравнительной перкуссии притуплений нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система.
Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.
Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, увеличен в размерах. Асцит не выявляется. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, без патологической перистальтики.
В правом подреберье на 1-2 см ниже пальпируется край печени, не острый, эластичный, умерено болезненный. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание учащенное. При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный.
VI. Предварительный Диагноз
Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации.
VII. План обследования больного
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП, ЛНП, триглицериды и т.д.)
4. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
5. ЭКГ
6. Рентгенография грудной клетки
|
Клинический анализ крови |
Дата: 24.08.2010 Гемоглобин - 120 Эритроциты - 3,6*1012 Цветовой показатель - 0,98 Лейкоциты - 4,6*109 Лимфоциты - 25 СОЭ - 16 |
|
Общий анализ мочи |
Дата: 24.8.2010 Цвет мочи - желтый Прозрачность - прозрачная, pH кислая Белок - отсутствует Глюкоза - отсутствует Кетоновые тела - отсутствует Билирубин - отсутствует Гемоглобин - отсутствует Эритроциты - 0 Лейкоциты - 0 Цилиндры - отсутствует Бактерии - отсутствует |
|
Биохимический анализ крови |
Дата: 24.08.2010 АЛТ - 0,28, АСТ - 0,14 Креатинин - 75 мл Общий белок - 76 г/л Общий ХС - 5,16 Глюкоза - 9,16 Триглицериды - 3,62 ЛПВП - 0,99 ЛПОНП - 1,65 ЛПНП - 2,53 |
|
УЗИ печени |
Печень увеличена: правая доля - на 1,5 см, Левая доля - на 1,8 см Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена. Структура однородная, мелкозернистая. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. |
|
УЗИ желчного пузыря |
Обычной формы и размеров, стенка не утолщена, в просвете желчного пузыря конкрементов не выявлено. |
|
УЗИ поджелудочной железы |
Головка 27 мм, тело 19 мм, хвост не лоцируется. Структура однородная, эхогенность повышена. |
сахарный диабет ожирение декомпенсация
VIII. Формулировка окончательного диагноза
Основной диагноз:
Сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация. Ожирение III степени.
Осложнения основного заболевания:
диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая полинейропатия нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь II степени. Мочекаменная болезнь. Удвоение правой почки, правого мочеточника. Камень левой почки.
IX. Обоснование окончательного диагноза:
Пациентка предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, слабость, на основе этого мы можем заподозрить сахарный диабет. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены стойкая гипергликемия и глюкозурия, что подтверждает диагноз сахарного диабета.
Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже более 40 лет, имелось ожирение высокой степени.